SMCC

É obrigatório o preenchimento de todos os itens.
Formulários incompletos não serão analisados.
Atente para o correto preenchimento em letra de forma e legível.
Anexe os formulários pertinentes: Orçamentos, Programa Científico,
Apoio do Depto, outros
Caso não haja espaço para preenchimento de todos os dados,
anexar uma lista com itens extras.

1. Origem:

Departamento/Comitê Científico

Especificar:

Associado(s)

Diretoria

Especificar:

Outro(s)

Especificar:

2. Solicitantes:

Nome/Empresa:

Cargo: CPF/CNPJ:

E-mail: Fone:

3. Responsável pelo Evento (Organizador/Coordenador/Presidente):

Nome:

E-mail: Fone:

RG: CPF/CNPJ:

Estou ciente e concordo com as normas e regimento para eventos da SMCC e me responsabilizo pela veracidade das informações contidas neste documento.

4. Título

Título do Evento:

5. Data(s) e Horário(s) do Evento: (escolha a opção que melhor se adapta ao evento)

Início: / / às horas

Término: / / às horas

Periodicidade: Uma vez Semanal Quinzenal Mensal

Outros:

6. Objetivo

Descrição Sintética:

7. Público-Alvo

Público-Alvo do evento (especialidades, etc):

8. Participantes

Número de participantes:

9. Inscrições:

Associados SMCC:

Isento

Valor: R$
(desconto mínimo 50% para com apoio da SMCC)

Não-Associados

Isentos

Valor: R$

Outras categorias:

10. Programa Social Previsto no Evento:

Nenhum Coffee-Break Coquetel Almoço/Jantar

11. Envolve a participação de algum Departamento/Comitê SMCC?

Realização/Promoção
(O departamento ou comitê é o organizador principal)

Apoio
(organizado por terceiros, conta com apoio oficial do Depto.
O apoio deve obrigatoriamente constar na divulgação)

Não
(organizado por terceiros e não necessita ou não possui o apoio de Depto)

12. Possui patrocinadores?

Não/Nenhum

Sim

Em negociação

Empresas Contatadas:

Especificar exatamente o que está sendo negociado:

Solicitações á SMCC
(Sujeitas à aprovação da Diretoria)

13. Deseja solicitar espaço à SMCC?

	Não = Evento em local externo (fora da SMCC)
	Qualquer sala disponível
	Sala A (Auditório – Até 100 pessoas)
	Sala B (Até 60 pessoas)
	Salão Social
	Sala C (Até 40 pessoas)
	Sala D (Até 30 pessoas)
	Sala E (Até 20 pessoas)
	Outro(s) – Especificar:

14. Deseja solicitar divulgação à SMCC?

	Não
	Anúncio no site SMCC
	Link para homepage do evento – Homepage:
	Envio de Mala Direta aos associados (conforme tabela vigente) Especialidades de Interesse:
	E-mail aos associados (envio)
	Revista MedicAção (anúncio)
	Folders (Criação)
	Cartazes (Criação)
	Logotipo

15. Deseja solicitar acessórios à SMCC?

	Não
	Ponteira Laser	Quantidade:
	Data Show	Quantidade:
	Computador
	DVD Player	Quantidade:
	Flip Chart	Quantidade:
	Retroprojetor
	Microfone
	Caixas de Som
	Outros - Especificar:

16. Deseja solicitar apoio à SMCC?

	Não
	Dinheiro	Valor: R$:
	Traslado de Palestrante(s)
	Folders/Cartazes Criação
	Envio de Mala Direta
	Coffee-Break
	Coquetel
	Jantar
	Outros - Especificar:

17. Notas/Observações/Solicitações/Especiais

18. Anexos Incluídos

	Programa Científico
	Orçamentos
	Termo de Apoio de Departamento Científifico SMCC (quando evento organizado por terceiros)
	Ofício da Secretaria Municipal de Saúde (quando evento solicitado pela Prefeitura Municipal)
	Outros - Especificar: